Se publican los resultados que avalan la segunda curación del VIH de la historia

Medios de comunicación de todo el mundo se han hecho eco de la publicación por The Lancet HIV (ver aquí) del segundo caso de «curación» de un paciente con VIH. ¿Es este caso extrapolable a otras personas con VIH? Ni mucho menos, aunque sin duda tiene un gran valor. Intentaremos explicarlo de una manera comprensible.

Los antecedentes: así fue el primer caso de VIH curado, allá por 2010

En primer lugar, creemos conveniente repasar una serie de antecedentes. Allá por 2010 ya recogimos la historia del primer paciente con VIH «totalmente curado». Se trata de Timothy Ray Brown, un estadounidense afincado en Alemania que fue tratado de leucemia en 2007 mediante un trasplante de médula ósea (el «paciente de Berlín», es conocido en la literatura médica especializada).

Para los que no estén muy familiarizados con la medicina, el trasplante de médula ósea es un procedimiento mediante el cual, mediante radioterapia y/o quimioterapia, «se mata» la médula ósea del enfermo (el tejido existente en el interior de los huesos, encargado de fabricar las células de la sangre) y se le transfieren al paciente células madre de un donante compatible*. Estas células madre dan lugar a nuevas células sanguíneas que acaban por reemplazar a las propias. Entre estas células sanguíneas se encuentran los linfocitos, claves en el buen funcionamiento del sistema inmunitario y diana fundamental del virus en el caso de las personas infectadas con el VIH.

El caso de Brown era además muy especial, ya que se utilizó un donante cuyas células, además de ser compatibles, poseían una mutación natural que las hace resistentes al VIH. Es una mutación bien conocida, y que es la que explica, por ejemplo, que haya un pequeño porcentaje de personas infectadas con el VIH que pese a no tomar medicación nunca han llegado a desarrollar enfermedad (un dato que durante mucho tiempo alimentó peligrosos bulos). Se trata, en concreto, de una mutación en el gen de la proteína CCR5, que desempeña un papel fundamental a la hora de que el virus penetre en los linfocitos.

Brown suspendió posteriormente la medicación antirretroviral, y pese a los temores de que en algún momento el virus (quizá acantonado en otros tejidos que actúan como «reservorio») comenzara a replicarse y se detectara de nuevo, esto sucedió. Únicamente se le detectaron restos de material genético del virus sin capacidad de replicarse (lo que se conoce como restos «fósiles»). También mantuvo anticuerpos generados por el cuerpo contra el virus, aunque a niveles muy bajos.

Hasta ahora, de hecho, el «paciente de Berlín» estaba considerado el único caso de erradicación del VIH en toda la historia de la pandemia.

Pero no todos los trasplantes son como el de Timothy Ray Brown

El de Brown, obviamente, no es el único caso de persona con VIH que se ha visto obligado a someterse a un trasplante de médula. En 2014 nos hacíamos eco de la existencia de otros dos pacientes estadounidenses con los que se siguió el mismo procedimiento que en el caso de Brown, con la salvedad de que las células madre procedían de un donante que no poseía la mutación en el gen CCR5.

¿Qué sucedió? Durante un tiempo relativamente prolongado parecía que el virus también había desaparecido de sus cuerpos tras dejar la medicación, pero finalmente volvió a detectarse, por lo que se vieron obligados a retomar de nuevo el tratamiento antirretroviral.

2018: se reactivan las expectativas 

Pasaron los años, y en noviembre de 2018 medios de todo el mundo se hacían eco de un artículo publicado en Annals of Internal Medicine que presentaba la evolución de una serie de pacientes incluidos en el IciStem, un proyecto colaborativo cuya finalidad es precisamente la de investigar el potencial del trasplante de células madre en el tratamiento de la infección por VIH. En concreto, seleccionaron seis pacientes con VIH en tratamiento con antirretrovirales, y que además habían desarrollado diferentes tipos de linfoma (un cáncer sanguíneo derivado de los linfocitos) por los cuales se habían sometido a un trasplante de células madre que había conseguido la remisión del linfoma y al que habían sobrevivido más de dos años.

En ninguno de estos pacientes las células trasplantadas tenían la mutación del gen CCR5. Son, por tanto, casos distintos a los de Timothy Ray Brown y similares a los descritos en nuestra noticia de 2014. A diferencia de estos, sin embargo, después de recuperarse del trasplante habían mantenido el tratamiento con antirretrovirales. A partir de ahí se sometieron a diferentes pruebas y a un seguimiento.

El resultado de esas pruebas fue que en cinco de los seis casos la carga viral había permanecido indetectable no solo en sangre sino en otros tejidos del organismo que normalmente actúan como reservorios del VIH, como ganglios linfáticos o el tejido linfoide del intestino. Ahora bien, esto no permitía decir que estos pacientes estaban curados del VIH: antes sería necesario comprobar que tras la retirada de la medicación antirretroviral el virus continua siendo indetectable en el largo plazo, algo que no se hizo y que los investigadores evaluaban si hacer (en ese caso, podría suceder que su evolución fuese similar a la de los dos pacientes estadounidenses antes mencionados: que el virus acabe por reaparecer).

Este estudio fue muy importante, en cualquier caso: las autoras del estudio estaban convencidas de que el propio trasplante de células madre desencadena una serie de mecanismos que como mínimo contribuyen a reducir de forma significativa el reservorio viral y que son independientes de la mutación del gen CCR5. Esta investigación reforzó esta hipótesis.

Y ahora, un nuevo hito

El caso que ahora ocupa titulares de prensa es, salvando ciertas diferencias, bastante parecido al de Timothy Ray Brown, el «paciente de Berlín». Se trata del denominado «paciente de Londres», el número 36 de los incluidos en el IciStem, si bien ya le podemos poner nombre y apellido ya que él mismo ha decidido salir del anonimato: se trata de Adam Castillejo, venezolano residente en Londres.

Castillejo, portador del VIH desde 2003, fue sometido en 2016 a un trasplante de células madre para tratar un linfoma de Hodgkin. El donante, al igual que en el caso de Ray Brown, era portador de la mutación del gen CCR5. 16 meses después suspendió el tratamiento antirretroviral. En marzo de 2019, la revista Nature publicaba que 18 meses después de suspenderlo la carga viral permanecía indetectable. Ahora sabemos, gracias a lo publicado esta semana en The Lancet HIV, que sigue siendo así 30 meses después de suspender la medicación. Sí que se le ha detectado, al igual que en el caso de Ray Brown, restos «fósiles» de material genético del virus incapaces de replicarse. Es por eso que los autores de esta última publicación lo consideran el segundo caso de curación completa del VIH.

¿Quiere esto decir que el trasplante pasará a ser una opción más de tratamiento en personas con VIH, aunque no tengan una enfermedad de la sangre? Lo cierto es que no. En primer lugar, hablamos de un procedimiento que cuenta con un riesgo de complicaciones muy elevado (incluyendo la muerte) y que obliga por sí mismo a seguir un tratamiento. Todo ello tenieno en cuenta además que con la medicación actual ya es posible mantener el VIH a niveles indetectables en la inmensa mayoría de los casos. Por otra parte, tanto en el caso del «paciente de Berlín» como en el «paciente de Londres» los donantes eran portadores de la mutación del gen CCR5, algo que lamentablemente no es posible conseguir en todos los casos de trasplante.

En definitiva, el trasplante seguirá siendo una opción solo en casos tan específicos como los mencionados: personas que, al margen de ser portadores del VIH, necesiten someterse a trasplante por haber desarrollado una enfermedad hematológica. Lo que no quiere decir que su análisis detallado sea fundamental para hacer avanzar el conocimiento y conseguir avances en el tratamiento del VIH en otras personas.

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(*) El término «célula madre» no debe confundir: no deja de ser un proceso equivalente al tradicional trasplante de médula ósea. La diferencia es que hace años las células madre capaces de dar lugar a todas las células sanguíneas se obtenían de la médula ósea del donante (lo que implicaba, entre otros inconvenientes, la necesidad de hacer una punción en un hueso del donante), mientras que hoy día la mayoría de estas células se obtienen directamente de la sangre periférica del donante (sin necesidad de acceder a su médula ósea) o son células procedentes de cordones umbilicales (siempre que estas se encuentren a disposición de quien las pueda necesitar, como sucede con los bancos localizados en territorio español). Aprovechamos la oportunidad, por cierto, para destacar la importancia de que haya muchos donantes de este tipo de células: puedes informarte sobre el tema en la web de la Fundación Josep Carreras.